記者從自治區(qū)保監(jiān)局獲悉，廣西大病保險自2013年啟動第一、二批試點，先后已覆蓋南寧、柳州、百色、欽州、北海、防城港、崇左7個地市，2015年10月，自治區(qū)又啟動了第三批最后7個地市項目工作，實現(xiàn)了全區(qū)全覆蓋。目前，前期兩批試點地市項目的賠付工作正持續(xù)有序開展，桂林、梧州等今年啟動的第三批7個地市項目已完成簽約，承辦保險機構(gòu)正抓緊著手對今年符合條件的參保人進行賠付。
大病保險“雪中送炭”
城鄉(xiāng)居民大病保險是一項實實在在的惠民政策，患病居民經(jīng)醫(yī)保報銷后，再按規(guī)定個人自負費用超過一定額度的，還能得到大病醫(yī)保的“二次賠付”，且群眾不用額外掏錢投保，切實減輕了參保居民的大病醫(yī)療費用負擔(dān)，對患病居民來說是真正的“雪中送炭”。
據(jù)了解，目前廣西大病保險個人當(dāng)年得到的最高賠付為48.91萬元。最高賠付案件發(fā)生在2014年9月，北海合浦縣的一位趙姓參保人突患急性重癥胰腺炎，先后治療花費了91萬元醫(yī)療費，新農(nóng)合報銷后仍需自行承擔(dān)80余萬元。趙某為了治病，四處借錢，經(jīng)濟非常困難，承辦北海大病保險的保險機構(gòu)在得知情況后，立即啟動快速理賠機制，在參保人尚未出院的情況下，先行賠付30萬元，極大地緩解了參保人的燃眉之急。
廣西大病保險在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，將進入大病保障范圍的參保人醫(yī)療報銷比例提高約16個百分點，更大程度上減輕群眾看病負擔(dān)。欽州市欽南區(qū)農(nóng)民黃某因不小心從3米高處跌落，致使小腿畸形和嚴重感染，前后三次住院共花費了近44萬元醫(yī)療費。當(dāng)時黃某得新農(nóng)合封頂報銷8萬后，個人仍然需要自付35萬元的高昂費用，正是有了大病保險，他從商業(yè)保險機構(gòu)又獲得大病補償27.27萬元，自己需承擔(dān)的費用一下便減少到8.07萬元，極大緩解了他的醫(yī)療負擔(dān)。
“一站式”即時結(jié)算服務(wù)便民利民
為了解決群眾為報銷需多方奔波問題，廣西在全國率先提出省級統(tǒng)一的“一站式”即時結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)要求，出臺了標準的結(jié)算模塊和數(shù)據(jù)接口技術(shù)標準。截至2015年12月，廣西大病保險前期試點基本實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)上線，并且在柳州等地實現(xiàn)全市即時結(jié)算全覆蓋。
大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，就是要讓群眾在第一時間獲得報銷賠付，避免群眾在不同機構(gòu)間來回奔波。有了“一站式”即時結(jié)算服務(wù)后，群眾出院時僅需在醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用中的自付部分，基本醫(yī)保及大病保險報銷部分事后再由醫(yī)療機構(gòu)與基本醫(yī)保管理部門和商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算。
與此同時，自治區(qū)醫(yī)改相關(guān)部門也正在積極研究商業(yè)保險機構(gòu)代理基本醫(yī)保異地就醫(yī)查勘、結(jié)算服務(wù)，為廣西的參保（合）群眾在統(tǒng)籌區(qū)域外特別是外省就醫(yī)提供更便捷的服務(wù)。
未來將強化四項工作進一步發(fā)揮大病保險作用
廣西大病保險除了有效減輕群眾看病負擔(dān)成效顯著外，在有效協(xié)助管控醫(yī)療行為及費用、提升服務(wù)水平兩個方面也取得初步成效。首先，通過大病保險承辦各方在醫(yī)療行為及費用管控方面的工作聯(lián)動，有效遏制了基本醫(yī)保重復(fù)參保、利用虛假發(fā)票套取大額醫(yī)療費用等違法違規(guī)行為，有效保證了報銷賠付的公正公平，力爭每一分錢都花在有切實需要的群眾身上。其次，通過系統(tǒng)對接，在基本醫(yī)?？杉磿r結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，大病保險的賠付也基本同步實現(xiàn)即時結(jié)算，參保人出院結(jié)算時即獲得賠付，無需墊付費用，有效提升了大病保險服務(wù)能力。
記者了解到，廣西大病保險從試點之初至今運行平穩(wěn)，各方面機制運作順暢且不斷得到完善。在基本功能作用得到有效發(fā)揮之后，廣西大病保險下一階段將重點圍繞新醫(yī)改做好四方面工作：一是不斷完善廣西大病保險制度，提高托底保障功能效果，包括完善籌資標準動態(tài)調(diào)整等；二是加強醫(yī)療行為及費用管控，助力深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保資金安全和使用效率；三是加快建立居民健康管理機制模式，為參保群眾提供身邊的健康管理服務(wù)；四是在大病保險的基礎(chǔ)上，為參保群眾提供多樣化、針對性強的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足多層次的健康保障需求。
（責(zé)任編輯 師皎）
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