日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》。今年，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將擴(kuò)大到1011個(gè)縣。目前，縣醫(yī)院普遍面臨財(cái)政投入不足、生存困難、人才流失等困境?？h級(jí)公立醫(yī)院改革出路何在？近日，記者深入貴州、云南四川等地部分縣級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行了實(shí)地采訪調(diào)研。從今天起，我們將推出“走進(jìn)西部縣醫(yī)院”系列報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注。
——編 者
藥品銷售成了“包袱”
實(shí)行藥品零差率以后，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現(xiàn)了虧損
“實(shí)施基本藥物零差率銷售后，醫(yī)院的藥品加成收入沒有了。藥品不僅不能給醫(yī)院帶來收入，反而成為醫(yī)院的‘包袱’?！辟F州平壩縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱波說。
他給記者算了一筆賬：自2012年12月1日實(shí)行藥品零差率銷售至今，醫(yī)院累計(jì)讓利患者422萬(wàn)多元。與此同時(shí)，政府加大了對(duì)醫(yī)院的投入。政府補(bǔ)貼醫(yī)院損失藥品利潤(rùn)的30%，累計(jì)135.56萬(wàn)元；縣政府將醫(yī)院人員工資財(cái)政預(yù)算撥款比例從60%提高至80%，年增加工資投入187.6萬(wàn)元，并形成長(zhǎng)效機(jī)制?？h政府還分別撥付改革經(jīng)費(fèi)、應(yīng)急救援經(jīng)費(fèi)，設(shè)立縣級(jí)優(yōu)秀人才獎(jiǎng)勵(lì)基金、重大衛(wèi)生突發(fā)事件基金等，并納入財(cái)政預(yù)算；省政府另?yè)芨陡母镅a(bǔ)助28萬(wàn)元。以上共投入公立醫(yī)院改革資金444.16萬(wàn)元。
平壩縣人民醫(yī)院不斷降低藥品收入占比，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2013年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例32.67%，遠(yuǎn)低于2012年全國(guó)綜合醫(yī)院43.7%的水平。2014年力爭(zhēng)將藥品收入占比降到25%以下。實(shí)行藥品零差率以后，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現(xiàn)了虧損。分析其中原因，云南祿豐縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)熊文云說，政府補(bǔ)償不到位，藥事費(fèi)用沒考慮，相差成本被忽略。
2013年2月起，祿豐縣人民醫(yī)院在所有藥品實(shí)施“零加成”前提下，實(shí)施藥房托管改革。托管以后，藥品配送公司由多家變成一家，藥劑科人員的管理和工資由藥品配送公司承擔(dān)，藥房大型設(shè)備的更新和維護(hù)也由托管方承擔(dān)，藥劑人員及科室交由公司管理。在“零加成”的基礎(chǔ)上，再向患者讓利1個(gè)百分點(diǎn)。
熊文云說，2014年1—3月，藥房托管前后比較，人均處方金額61.81元，同比下降9.39元，讓利患者2.9萬(wàn)元。原來由醫(yī)院承擔(dān)的藥劑科職工待遇及藥品管理成本，現(xiàn)在由托管公司埋單，藥劑科人員績(jī)效由原先的每月1500元增長(zhǎng)到3000元。用熊文云的話說，藥房托管，讓醫(yī)院得以放下藥品管理成本的沉重包袱。
藥房托管解決了藥品零差率的補(bǔ)償難題，醫(yī)院減輕了負(fù)擔(dān)，醫(yī)生得到安寧，患者得到實(shí)惠。但是，醫(yī)院的藥劑人員卻拿著公司的錢為患者服務(wù)，除了不容回避的身份尷尬，還面臨著國(guó)家政策不明的風(fēng)險(xiǎn)。
價(jià)格調(diào)整遠(yuǎn)不到位
小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償作用有限，增加收入仍是院長(zhǎng)最頭疼的事
在貴州平壩縣人民醫(yī)院，床位費(fèi)每天只有11元。每個(gè)病房都住滿了病人，連樓道兩邊都放著加床，原先44張床位的病區(qū)增加到了80多張。
50多歲的柏樹芬戴著藍(lán)色頭巾，她是平壩縣白云鎮(zhèn)的布依族農(nóng)民，第一次住院，胃不舒服，發(fā)著高燒，之前被診斷為腎結(jié)石。她以為要開刀手術(shù)，嚇得要命，一直在哭。外科主任周貴軍安慰她說，現(xiàn)在醫(yī)院引進(jìn)了新技術(shù)，運(yùn)用輸尿管鏡碎石，不用開刀就能去掉結(jié)石。陪她來的大妹也在一旁解釋，柏樹芬這才放下心來。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，并沒有給醫(yī)院帶來大的收益。作為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，平壩縣人民醫(yī)院獲準(zhǔn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，61項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)高，14項(xiàng)設(shè)備檢查項(xiàng)目調(diào)低，床位費(fèi)用沒有調(diào)整。朱波說，醫(yī)院服務(wù)價(jià)格原來的基數(shù)就比較小，盡管平均提高115%，但醫(yī)院的收入并沒有明顯增加。由于降價(jià)而減少的收入部分，由醫(yī)院自行消化。
貴州省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管處處長(zhǎng)安仕海表示，無(wú)論從種類還是從幅度來說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整都遠(yuǎn)不到位。從調(diào)整后的價(jià)格來看，主任醫(yī)師門診費(fèi)為10元，知名專家門診費(fèi)17元；一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理分別為每天7元、5.6元、3.3元，仍然低于醫(yī)療服務(wù)的成本，對(duì)增加醫(yī)院收入貢獻(xiàn)不大，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用將十分有限。
醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院重要收入來源之一。掙錢不易，省錢更難。如何維持縣醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，成為院長(zhǎng)最為頭疼的事。
云南省祿豐縣人民醫(yī)院用支付方式改革撬動(dòng)了醫(yī)院綜合改革，他們用的是“減法”，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而增加服務(wù)收入。2013年1月起，祿豐縣人民醫(yī)院開始正式推行按疾病診斷組付費(fèi)方式改革，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。所謂按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs），是將臨床特征相似、耗費(fèi)醫(yī)療資源量相似的若干個(gè)疾病歸為一類，按治療這類疾病通常需要的診療項(xiàng)目，科學(xué)測(cè)算出一個(gè)價(jià)格，并統(tǒng)一按該價(jià)格付費(fèi)。如此付費(fèi)方式，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。
按疾病診斷組付費(fèi)在祿豐縣人民醫(yī)院的推行并非一帆風(fēng)順。最初3個(gè)月的試運(yùn)行發(fā)現(xiàn)月月虧損，而今年初，社保部門調(diào)低支付額度，按疾病診斷組付費(fèi)差點(diǎn)被逼入“絕境”。以白內(nèi)障手術(shù)為例，2013年的定價(jià)是2830元，今年調(diào)為2130元，減少了700元。熊文云說：“2013年組組數(shù)據(jù)全優(yōu)，年初組組數(shù)據(jù)全部異常，心情非常不好，非常煩躁?！?/p>
熊文云的辦法是：摳門摳到家，省錢省到底。同樣治療白內(nèi)障，原先超聲乳化白內(nèi)障需要3000—4000元，現(xiàn)在改用白內(nèi)障小切口，雖然恢復(fù)時(shí)間略長(zhǎng)，但一樣可以達(dá)到效果，至少可以省下1000元。他說，新農(nóng)合本來就是基本醫(yī)療，不主張高檔。盡管治療時(shí)有些改變，但有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。
政府投入缺口巨大
縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助能力較弱，尚未建立穩(wěn)定、常態(tài)的縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策。一些地方未能完全承擔(dān)政府辦醫(yī)的出資義務(wù)
按照縣級(jí)公立醫(yī)院改革方案，試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)落實(shí)政府投入責(zé)任，這就意味著財(cái)政撥款要增加，確保公立醫(yī)院的公益性。
平壩縣人民醫(yī)院使用的依然是上世紀(jì)70年代的門診樓。四層門診樓只有一層有衛(wèi)生間。如果不是試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，醫(yī)院可能仍處在“落后”中。要設(shè)備沒設(shè)備，買設(shè)備 “湊份子”。醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)毛翠萍仍記得8年前的平壩縣人民醫(yī)院：“那時(shí)候條件非常差，很多檢查都做不了，檢驗(yàn)科想進(jìn)一臺(tái)彩超、一臺(tái)生化儀，按規(guī)定醫(yī)院不能貸款?！?/p>
最讓她難忘的是，醫(yī)生刷卡為醫(yī)院買設(shè)備。當(dāng)年放射科一臺(tái)500毫安的X光機(jī)需要300萬(wàn)元，院里沒有錢，就組織15個(gè)科室主任刷個(gè)人信用卡，通過與銀行溝通，24個(gè)月分期購(gòu)買了這臺(tái)設(shè)備。
政府加大投入，讓平壩縣人民醫(yī)院設(shè)備“鳥槍換炮”。2011年2月，該院建設(shè)項(xiàng)目獲省發(fā)改委批復(fù)立項(xiàng)，總投資5300萬(wàn)元，國(guó)家項(xiàng)目資金2500萬(wàn)元，省級(jí)配套100萬(wàn)元，地方政府統(tǒng)籌解決缺口資金。
讓朱波喜中有憂的是，預(yù)計(jì)醫(yī)院新大樓今年8月投入使用，醫(yī)院內(nèi)部裝修還存在巨大缺口。如果讓醫(yī)院承擔(dān)，攢夠裝修費(fèi)用至少需要10年?！榜R也買不起，鞍也備不起。由于不允許縣級(jí)公立醫(yī)院舉債建設(shè)，還是要等待政府出面解決資金缺口?！?/p>
貴州省衛(wèi)生計(jì)生委副主任張光奇坦言：“醫(yī)改推進(jìn)難度很大，并不是所有縣政府都像平壩縣政府這樣支持改革。有時(shí)我到縣里去，縣長(zhǎng)、書記都躲著不見我。說到底，縣級(jí)公立醫(yī)院改革是改政府，考驗(yàn)的是政府部門對(duì)自身辦醫(yī)責(zé)任的認(rèn)識(shí)程度和執(zhí)行力度。”
“縣級(jí)公立醫(yī)院改革不僅僅是改醫(yī)院，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，需要政府落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任。”張光奇說。
張光奇介紹，貴州省內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)特別是縣級(jí)政府財(cái)力有限，要保證對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入勉為其難。貴州省在全國(guó)屬于長(zhǎng)期衛(wèi)生事業(yè)投入不足的省份，中央應(yīng)加大對(duì)貴州衛(wèi)生事業(yè)投入的傾斜力度，切實(shí)保障國(guó)家財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入，形成長(zhǎng)效機(jī)制。
云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處姜旭說，云南省部分州市、縣政府未能完全承擔(dān)政府辦醫(yī)的出資義務(wù)。目前，全省各縣級(jí)公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展、大型設(shè)備購(gòu)置和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)主要依靠自籌資金等方式解決。
姜旭擔(dān)心，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助能力較弱，尚未建立穩(wěn)定、常態(tài)的縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策。他建議，加大政府經(jīng)費(fèi)投入，分類補(bǔ)償，分級(jí)負(fù)擔(dān)，由中央、省、州（市）、縣四級(jí)政府財(cái)政共同投入，確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。
（編輯 杜林杰）
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