作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，青海的醫(yī)改實(shí)踐近年來卻頻頻成為全國“樣本”。
堅持“小財政辦大民生”，通過深化改革給高原人民帶來實(shí)惠——這是青海省委省政府秉持的執(zhí)政理念。其中，青海的醫(yī)改健步走在全國前列，全省衛(wèi)生支出已達(dá)財政支出的7%以上，年均投入醫(yī)改資金43億元，八個“率先”更是讓其他省份刮目相看：
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平510元，明顯高于全國平均線；城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在全國靠前，實(shí)際報銷比例達(dá)到80%；全省縣級公立醫(yī)院藥品率先取消加成；率先實(shí)現(xiàn)基本藥物全省統(tǒng)一招采，藥價下降一半多；村里率先配上物美價廉的基本藥物；率先實(shí)施全省范圍內(nèi)的分級診療制度；率先實(shí)行疾病應(yīng)急救助制度；率先在全省推出“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式……
走進(jìn)青海探醫(yī)改，我們感受著青海的獨(dú)特之“氣”——地處高原，卻不乏直面改革的“氧氣”；財力貧弱，卻不乏民生投入的“大氣”；坡多坎險，卻不乏奮力闖關(guān)的“勇氣”。青海，開拓出一條欠發(fā)達(dá)地區(qū)的“大醫(yī)改”通途。
大醫(yī)保——擴(kuò)面提標(biāo)，制度銜接
“多年來的重?fù)?dān)一下子卸掉了”
在醫(yī)改的大棋盤上，醫(yī)保是“車”，可以牽引醫(yī)療、醫(yī)藥改革，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動，攻堅破難。
青海努力用好醫(yī)保這枚棋子。新醫(yī)改以來，青海逐年提高保障水平，并軌城鄉(xiāng)醫(yī)保，允許居民異地參保，建立銜接機(jī)制，擴(kuò)面提標(biāo)。
省醫(yī)改辦主任張進(jìn)京介紹，青海省政府以年均30.28%的增幅，逐年提高基本醫(yī)保保障水平，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由2008年的104元提高到2014年的510元，其中政府補(bǔ)助460元，個人繳費(fèi)50元，比全國平均水平高140元。全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例分別達(dá)到74%、68.41%。全省建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例一體化，住院費(fèi)用即時結(jié)報。
王曉芬一家四口租住在西寧市城東區(qū)下南關(guān)街，丈夫患糖尿病已十幾年，前兩年被醫(yī)院確診為腎病，每年要住院兩三次，每次花費(fèi)上萬元。這些花銷全靠王曉芬和女兒打零工支撐，日子過得很難。去年，社區(qū)給她家發(fā)了一本“大病報銷”小冊子，當(dāng)年住院報銷7000多元，民政醫(yī)療救助也補(bǔ)貼了一些。
“有了大病保險，多年來的重?fù)?dān)一下子卸掉了，終于可以喘口氣?！蓖鯐苑艺f。
如果沒有大病保險制度，王曉芬丈夫住院費(fèi)用一年約4萬多元，只能報銷政策范圍內(nèi)部分的70%，仍需自付2萬元左右，低于西寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1.8萬元的標(biāo)準(zhǔn)，越過了因病致貧的紅線。
2012年12月，青海率先在全省實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。大病患者按現(xiàn)行醫(yī)保政策報銷后，個人自付部分達(dá)到5000元即納入大病保險報銷范圍，報銷項目達(dá)到全國最寬泛的1113項，上不封頂。大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)80%，民政救助對象是90%，五保戶、特困戶是100%。
截至今年6月，青海5.47萬名大病患者報銷了約3.09億元費(fèi)用，其中報銷額度最高的達(dá)24萬元。不需額外掏錢，報銷額度卻如此給力，讓幾千個家庭避免了因病致貧或返貧。
除了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度，去年11月，青海率先出臺疾病應(yīng)急救助制度，解決患者“等錢救命”的困境?；鸪跏家?guī)模為每年600萬元，目前已有一對雙胞胎棄嬰、一名傳染病患者得到應(yīng)急救助，基金為醫(yī)院補(bǔ)貼醫(yī)藥費(fèi)約5萬元。
5年來，青海推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索按病種、按人頭等多種付費(fèi)方式，研究制定并實(shí)施125種大病單病種限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時，開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)，2012年，格爾木市和海東市互助縣開始試點(diǎn)，待評估后將繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)覆蓋范圍。
大體系——兜底保障，分級診療
“算下來能節(jié)省1萬多元”
青海地廣人稀，環(huán)境艱苦，基本醫(yī)療服務(wù)離不開兜底保障。2009年新醫(yī)改前，青南地區(qū)285個村衛(wèi)生室一片“空白”，農(nóng)牧民看病成本很高。新醫(yī)改啟動后，青海3年投入33億元，不僅一次性消滅衛(wèi)生室“空白”問題，還改造建設(shè)了1054個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全部配備常規(guī)設(shè)備。農(nóng)牧民看病難得到緩解。
一大早，張鳳蓮就來到自家附近的湟源縣日月鄉(xiāng)克素爾村衛(wèi)生室抓藥。73歲的張鳳蓮患有高血壓、冠心病，每3個月要抓一次藥。村醫(yī)方成貴給她開了3服中藥，費(fèi)用40多元，新農(nóng)合約能報一半。
靠著民族醫(yī)藥的銷售收入，加上公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、政府補(bǔ)助等，村醫(yī)方成貴一年能掙5萬元，比該縣公務(wù)員工資還高。青海全省村醫(yī)年均收入1.5萬元以上，比改革前增加6400元，增幅達(dá)64%。青海建立村醫(yī)到齡卸任機(jī)制，并同意安排村醫(yī)參加新農(nóng)保制度，95.1%的村醫(yī)參加了100元至500元不等的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險，部分地區(qū)村醫(yī)參加了職工養(yǎng)老保險。
村醫(yī)隊伍穩(wěn)定了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級公立醫(yī)院也已推行綜合改革，城市公立醫(yī)院改革正在推進(jìn)。為了讓醫(yī)療大體系運(yùn)行更順暢，青海率先探索建立全省分級診療制度。
西寧市城西區(qū)彭家寨鎮(zhèn)西北園村居民劉延桂，因患甲狀腺瘤在市第一人民醫(yī)院住院20天，按照政策她在城西區(qū)人民醫(yī)院先就診，后轉(zhuǎn)診到市第一人民醫(yī)院。“小病在社區(qū)看，大病才去大醫(yī)院，我們也愿意，因?yàn)槿ゴ筢t(yī)院的費(fèi)用高，報銷還沒有社區(qū)的多?！眲⒀庸鹫煞蛘f。
2013年10月1日起，青海在全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級診療。按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，合理利用醫(yī)療資源。同時，充實(shí)基層人才隊伍，組建各類醫(yī)聯(lián)體，其中，44家州縣級醫(yī)院與北京、江蘇、遼寧、山東、浙江、天津等省市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，大大提高了基層醫(yī)療的服務(wù)能力。
西寧市城中區(qū)沈家寨的張生梅前些天突發(fā)腦溢血，被送到沈家寨衛(wèi)生院就診，醫(yī)生初步檢查后立即開具轉(zhuǎn)診單，西寧市第一人民醫(yī)院馬上派車來接人。轉(zhuǎn)診讓張生梅的住院費(fèi)用減免了5%，之后回到衛(wèi)生院康復(fù)，掛號費(fèi)、醫(yī)保報銷起付線全部取消。
分級診療實(shí)施以來，截至今年7月，沒有經(jīng)過轉(zhuǎn)診就直接到西寧市第一人民醫(yī)院住院的人同比下降3.36%，該院醫(yī)?；鹬С鱿陆?.56%，下轉(zhuǎn)到基層的患者增至186人。
青海住院患者流向出現(xiàn)“兩降兩升”。據(jù)最新統(tǒng)計，分級診療后，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤?，較之制度實(shí)施前分別下降3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別上升10%和6.5%。群眾就醫(yī)習(xí)慣逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步推促了基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。
便民利民也是體系順暢的題中之義。走進(jìn)青海省內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都會看到“先住院后結(jié)算”的醒目標(biāo)識。自2012年9月起，青海率先嘗試在全省市（州）縣鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式，已有50多萬名住院患者享受這一便利，沒有出現(xiàn)一例故意欠費(fèi)。此外，推出無假日門診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程、醫(yī)療費(fèi)用即時報結(jié)、“床頭結(jié)算”、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等20多項便民措施。
大基藥——覆蓋面廣，使用率高
“不舒服就到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，好得快，花錢少”
在青海，基本藥物已進(jìn)化為“大基藥”，不局限于基層，覆蓋二、三級醫(yī)院，使用率高，受益群眾多，在全國領(lǐng)先。
目前，全省4243個村衛(wèi)生室、433個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)施基本藥物制度。全省三級和二級醫(yī)院基本藥物配備比例分別達(dá)80%和90%，并科學(xué)合理提高使用率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備率和使用率均達(dá)100%。西寧市、海西州在非政府辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行基本藥物制度，由政府進(jìn)行購買，給予合理補(bǔ)助。
在黃南州同仁縣年都乎鄉(xiāng)衛(wèi)生院，尕撒日村村民尕藏加正在看門診。他告訴記者，看門診要8元，自己只需付1元。尕藏加因感冒在衛(wèi)生院打了一星期的點(diǎn)滴，還開了不少處方藥，包含部分藏藥，總共花了不到200元。
“‘小病扛、大病挨，不能動了才往醫(yī)院抬’一去不復(fù)返了?，F(xiàn)在，身體不舒服就來鄉(xiāng)衛(wèi)生院，好得快，花錢少?！辨夭丶诱f。鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長韓發(fā)云介紹，藥價降了以后，患者就診量增加10%左右。
青海已基本建立國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制。結(jié)合基層臨床用藥需求，特別是婦女兒童用藥、民族藥、急救用藥、常見病、高原病用藥等，在國家公布的2012年版基本藥物基礎(chǔ)上，將品種增加到720種，基本滿足群眾的用藥需求。
2011年起，青海將基本藥物、非基本藥物和一般醫(yī)用耗材全部納入省級統(tǒng)一招標(biāo)采購，實(shí)行“雙信封”制，量價掛鉤，統(tǒng)一配送。藥物中標(biāo)價格平均下降約50%，累計減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)13億元以上，藥物配送率達(dá)92%。
張進(jìn)京說：“經(jīng)過這幾年醫(yī)改，青海破除了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制，基層群眾用藥負(fù)擔(dān)明顯下降，基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為逐步規(guī)范，基本用藥的可及性、安全性和有效性有了保障。”
在青海藏醫(yī)藥文化博物館，有一件特殊展品，上面寫著“曼巴”（藏族對醫(yī)生的統(tǒng)稱）必須尊奉的“醫(yī)德思想”，其中一句是“防病治病不要分貧富貴賤，要一視同仁”。讓所有人看得上病、看得起病，正是青海在醫(yī)改中對這一精神的傳承與踐行。
（責(zé)任編輯 王順利）
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