（中南大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000）
【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的亮點(diǎn)，對(duì)其法律性質(zhì)及法理基礎(chǔ)的分析,可以明確該制度的產(chǎn)生是社會(huì)法發(fā)展的必然趨勢(shì)。但就我國(guó)目前社會(huì)情況而言，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度存在著制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、不當(dāng)?shù)美L(fēng)險(xiǎn)及基金安全風(fēng)險(xiǎn)等問題，前途令人擔(dān)憂。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；先行支付制度；法律性質(zhì)；法理基礎(chǔ)；風(fēng)險(xiǎn)分析
二十世紀(jì)九十年代以來，我國(guó)社會(huì)法的立法進(jìn)程明顯加快，隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，我國(guó)社會(huì)法的相關(guān)制度和價(jià)值理念不斷完善。社會(huì)保險(xiǎn)法的立法目的在于保障公民參與及享有社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利、保護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，使公民共享發(fā)展成果，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的法律性質(zhì)
醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度，是指社會(huì)保險(xiǎn)基金為了保護(hù)公民應(yīng)得權(quán)益，在第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的前提下，先行代為墊付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)制度。醫(yī)療費(fèi)用不足部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。
學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的性質(zhì)分析存在墊付性先行支付[1]和保險(xiǎn)性先行支付[2]的不同觀點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度類似于代位求償制度。在民法上的先行支付和代位求償是基于保證理論，保險(xiǎn)法上的代位求償是基于保險(xiǎn)理論。社會(huì)保險(xiǎn)法上的先行支付制度是否屬于其中一種，與二者有何區(qū)別，值得思考。
1、民法上保證理論
所謂保證，是指主債當(dāng)事人以外的第三人（保證人）與主債權(quán)人約定，當(dāng)主債權(quán)人不履行債務(wù)時(shí)，保證人按照約定履行債務(wù)或者承擔(dān)責(zé)任的合同擔(dān)保方式。此種擔(dān)保方式具有補(bǔ)充性或連帶性，但是保證合同本身具有獨(dú)立性，保證人與債權(quán)人的保證協(xié)議依然以合意為基礎(chǔ)，保證的范圍、方式等仍需保證人和債權(quán)人的約定。
保證理論與先行支付在外觀上有所類似，但實(shí)質(zhì)仍有較大區(qū)別。保證中的法律關(guān)系被認(rèn)定為普通債權(quán)債務(wù)關(guān)系，民法損益相抵、自治平等的私法精神決定了保證責(zé)任的支付和追償都源自于意思自治的保證協(xié)議。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的法律關(guān)系是社會(huì)保險(xiǎn)給付關(guān)系，基于法律明文規(guī)定，更多的體現(xiàn)的是社會(huì)救濟(jì)性質(zhì),沒有協(xié)議或者利益作為救濟(jì)基礎(chǔ),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三人之間更不存在保證責(zé)任?？芍?，在民法中不能尋找到理論歸屬。
2、保險(xiǎn)法中的代位理論
商業(yè)保險(xiǎn)理論主要是指基于保險(xiǎn)關(guān)系，保險(xiǎn)人有先行賠付的義務(wù)，其意義在于保障賠付的及時(shí)性。保險(xiǎn)人賠付被保險(xiǎn)人后保險(xiǎn)人取得代位求償權(quán)?！侗ｋU(xiǎn)法》明確規(guī)定，代位求償權(quán)只適用于財(cái)產(chǎn)范圍，不涉及人身保險(xiǎn)。代位權(quán)理論發(fā)端于《保險(xiǎn)法》中一項(xiàng)傳統(tǒng)原則——損失填補(bǔ)原則,該原則價(jià)值功能在于使保險(xiǎn)人通過補(bǔ)償機(jī)制將被保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)損失恢復(fù)到受損害之前的價(jià)值狀態(tài)。
《保險(xiǎn)法》上的代位理論不同于醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度，主要有以下區(qū)別：首先，保險(xiǎn)代位求償權(quán)的對(duì)象是范圍確定的財(cái)產(chǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度保護(hù)的客體屬于人身范疇；其次，二者立法精神存在差異，《保險(xiǎn)法》立法遵守被保險(xiǎn)人的損失填補(bǔ)原則，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付更側(cè)重于社會(huì)救濟(jì)，目的不在于恢復(fù)標(biāo)的物的最初狀態(tài)。
綜合上述分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付既不同于民法之保證，又不同于保險(xiǎn)法之代位，宜認(rèn)定為墊付性支付，相關(guān)機(jī)構(gòu)的追償是與墊付匹配的追索措施。先行支付不以利益為基礎(chǔ)，是具有社會(huì)保障性質(zhì)的墊付性支付，責(zé)任主體之間的關(guān)系是債權(quán)債務(wù)關(guān)系，追償是保障因先行支付帶來的債權(quán)債務(wù)實(shí)現(xiàn)的權(quán)利，追償?shù)臋?quán)限在先行支付的費(fèi)用和履行先行支付所產(chǎn)生的費(fèi)用之內(nèi)，參保人獲得先行支付后仍可向第三人追償醫(yī)療費(fèi)用，此代位權(quán)不是絕對(duì)的權(quán)利轉(zhuǎn)移。這種支付規(guī)則實(shí)現(xiàn)的功能更側(cè)重救濟(jì)，更多體現(xiàn)的是國(guó)家干預(yù)的性質(zhì)，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)的目的。
二、設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的法理基礎(chǔ)—以侵權(quán)法和社會(huì)法的關(guān)系為視角
《侵權(quán)責(zé)任法》作為私法的一部分，其制度功能的考量必須置于宏觀的法律體系之中。我國(guó)多數(shù)學(xué)者采多功能說。張新寶教授認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任法更強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)償性，弱化其懲罰性。[3]在傳統(tǒng)的侵權(quán)法中，侵權(quán)法的主要功能只是限于實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)產(chǎn)和人身的必要保護(hù)，只需要行為人“自擔(dān)其責(zé)”。隨著產(chǎn)業(yè)化、城市化程度的提高，使得現(xiàn)代文明迅速進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”，個(gè)人親自承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的能力相應(yīng)被削弱。《侵權(quán)責(zé)任法》致力于解決各種社會(huì)問題，但是在解決過程中，也在不斷輸出一些侵權(quán)法自身難以消化的社會(huì)問題。傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任法積極致力于風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中實(shí)現(xiàn)受害人權(quán)利保障，但是在現(xiàn)實(shí)解決問題時(shí)卻“徒法不足以自行”。隨之社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜，侵權(quán)法一方面著眼于受害者權(quán)益的保護(hù),一方面注重社會(huì)利益的平衡，增強(qiáng)對(duì)受害人救濟(jì)的同時(shí)，亦對(duì)個(gè)人自由加以必要干預(yù)，以此實(shí)現(xiàn)社會(huì)關(guān)系的平衡。[4]損害補(bǔ)償制度應(yīng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)設(shè)更合理的解決機(jī)制，使侵權(quán)責(zé)任法和其他法律聯(lián)動(dòng)，有效解決損害賠償問題，更公平、合理解決受害人損害賠償糾紛。
從風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的理論中，侵權(quán)責(zé)任法意義下的訴訟模式難以保障賠付的及時(shí)性，甚至?xí)硇碌纳鐣?huì)問題。侵權(quán)責(zé)任制度的制度設(shè)計(jì)使其不能很好實(shí)現(xiàn)緩解受害人不幸這一目標(biāo)，往往出現(xiàn)損害與賠償或高或低、兩不相符的情況。因而侵權(quán)責(zé)任法用解決社會(huì)問題的視角對(duì)待本為私法問題的個(gè)人糾紛，以此克服自身的局限性。此時(shí)則需要侵權(quán)責(zé)任法和社會(huì)法聯(lián)動(dòng)發(fā)展，提升救濟(jì)受害人的能力和效果。健全的社會(huì)保險(xiǎn)制度足以保證救濟(jì)無門的受害人基本的生活需求。不難預(yù)見，侵權(quán)法的重要性正在消減。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和侵權(quán)相關(guān)法律聯(lián)動(dòng)解決社會(huì)問題是社會(huì)現(xiàn)實(shí)的需求，是保障基本人權(quán)的題中之義。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于該制度的實(shí)施，廣大學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者均表示擔(dān)憂。這一制度屬于比較大的創(chuàng)新，國(guó)外沒有成型的體系可供借鑒，國(guó)內(nèi)也沒有相應(yīng)的全方位的立法實(shí)踐，可供借鑒的司法實(shí)踐較少。該制度的理論研究較少，該制度缺少?gòu)?qiáng)大的理論基礎(chǔ)作為支撐。先行支付制度先天設(shè)計(jì)不足、后天落地困難，實(shí)施存在較大風(fēng)險(xiǎn)。
1、制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)
先行支付的制度設(shè)計(jì)，致使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有絕對(duì)的代位求償權(quán)，先行支付后，參保人仍可向第三人追償。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)替第三人先行履行支付賠償義務(wù)后，被侵權(quán)人的債權(quán)人的法律地位并不消失，其仍可以向第三人請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)用。盡管法律已表明參保人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)退還醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但這完全依賴于個(gè)人的自覺，缺乏制度上的約束和保障，使基金安全得不到保障，產(chǎn)生基金缺口。另外，先行支付制度實(shí)施細(xì)則不完善，非參保人員可否先行支付并未明確，未規(guī)定先行支付的最高限額問題等。實(shí)施細(xì)則相對(duì)簡(jiǎn)單，使得醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度更難落地實(shí)施。
2、不當(dāng)?shù)美L(fēng)險(xiǎn)
先行支付制度具有社會(huì)保障性質(zhì)，國(guó)家出于對(duì)公民生命健康權(quán)的保護(hù)，對(duì)先行支付制度的申請(qǐng)條件采取了適度放寬的策略，但實(shí)施過程中參保人及第三人、經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體都將面臨道德風(fēng)險(xiǎn)的考驗(yàn)。
首先，從參保人及第三人角度分析，該制度只需滿足“第三人不支付或無法確定第三人”即可先行支付，極易滋生第三人逃避支付的心理，甚至與參保人串通，故意制造侵權(quán)事件。第三人不支付醫(yī)療費(fèi)，相關(guān)單位追償成本巨大，第三人被追償?shù)母怕屎苄?，促使參保人與第三人串通詐騙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。其次，從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分析，現(xiàn)行立法未規(guī)定相關(guān)工作人員的法律責(zé)任，社保經(jīng)辦人員可能出現(xiàn)適用法律不當(dāng)、濫用職權(quán)等行為，甚至騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金。在先行支付制度下，極易出現(xiàn)道德滑坡。再次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析，先行支付的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能滋生被侵權(quán)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取較大額先行支付基金而進(jìn)行過度醫(yī)療，從中獲取較大額利益。
道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于一項(xiàng)制度或規(guī)則而言是必然發(fā)生的，隨著時(shí)間變長(zhǎng)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)增加，越來越多的人會(huì)發(fā)現(xiàn)制度實(shí)踐的漏洞，對(duì)于先行支付制度亦是如此。事實(shí)上，先行支付過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，如果缺乏有效的方式對(duì)這種人為動(dòng)機(jī)進(jìn)行牽制則基金的壓力將會(huì)不堪重負(fù)。
3、基金安全風(fēng)險(xiǎn)
目前基金盈余狀態(tài)下由醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付第三人應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不會(huì)造成基金安全問題。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，先行支付的費(fèi)用不納入基金范疇，基金墊付可能會(huì)威脅到基金安全，亦違背公平性原則。通過對(duì)相關(guān)法律的解讀，可知社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付追償權(quán)的行使將滋生很多弊端?！皥?zhí)行難”一直是我國(guó)司法制度的一大難題，墊付社保基金的追償無法獨(dú)善其身，另先行支付制度還有著先天缺陷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在墊付基金追償方面主客觀方面都受到制約。
（1）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償能力不足。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要由單一職能轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)先行支付實(shí)施的條件審查及事后追償?shù)榷囗?xiàng)職能并存以應(yīng)對(duì)先行支付制度的確立，但人力、物力、工作人員的相關(guān)知識(shí)水平卻未因此做出相應(yīng)調(diào)整，無疑會(huì)增加社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。先行支付若追償不能則可能面臨基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)，難以做到收支平衡，社保經(jīng)辦部門也會(huì)失去先行支付的動(dòng)力。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身并不具有威懾性的追償權(quán)力，它在追償手段上的局限性和軟弱性，不可避免的導(dǎo)致資金的低返回率。對(duì)于參保人與第三人欺詐騙保的情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有的處罰方式是責(zé)令退回保險(xiǎn)金和罰款。這種僅在事后補(bǔ)救性的罰款很難起到真正的威懾作用。
（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償動(dòng)力缺失。醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的追償機(jī)制主要是針對(duì)第三人，追償機(jī)制設(shè)計(jì)不完善加大追償難度，容易增加第三人逃避責(zé)任的概率，且對(duì)于社保機(jī)構(gòu)新增追償職責(zé)并無激勵(lì)與責(zé)任措施，社保機(jī)構(gòu)往往追償動(dòng)力不足。在這一利益格局下，司法機(jī)關(guān)的追償動(dòng)力不足，可能發(fā)生怠于追償?shù)那樾巍?/p>
根據(jù)以上分析,就我國(guó)目前國(guó)家發(fā)展情況而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)了先行支付的重任之后，將會(huì)出現(xiàn)一個(gè)兩難的局面：要么社?；鸢踩媾R危機(jī)，要么先行支付制度形同虛設(shè)。先行支付的部分若不與其他基金分離，勢(shì)必會(huì)影響整體基金的安全。
四、結(jié)語
綜上所述，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度是侵權(quán)責(zé)任法與社會(huì)法聯(lián)動(dòng)的必然趨勢(shì)，是福利型國(guó)家價(jià)值功能的具體體現(xiàn)。但是就我國(guó)目前的國(guó)情而言，我國(guó)法制建設(shè)尚在不斷完善的階段，易滋生道德滑坡、基金危險(xiǎn)等諸多問題。該制度的設(shè)想非常完美、誘人，但是前途令人擔(dān)憂。
【參考文獻(xiàn)】
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（責(zé)任編輯 馬穎超）
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