（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）
【摘 要】本文概述了新疆社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀。從地域特征和人口、民族結(jié)構(gòu)等方面入手，分析新疆社會醫(yī)療保險制度的特點：各地州市繳費比例，保險待遇等差異較大；各地州市納入基本醫(yī)療保險范圍的病種和療法不同；各地州市醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)不同；多種付費方式相結(jié)合。分析了社會醫(yī)療保險存在的問題：保險范圍較窄，社會化程度偏低；南北疆保險水平差異大；醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制不全，道德風(fēng)險時有發(fā)生；人口老齡化形勢嚴(yán)峻。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；民族分布；地域特征
新疆地處我國西北，地域廣大，是多民族聚居的地區(qū)，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，人口結(jié)構(gòu)，文化特點與我國其他地區(qū)相比有明顯差異。新疆獨特的經(jīng)濟(jì)社會特點和我國社會醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀共同決定了新疆社會醫(yī)療保險制度的特點。一方面，新疆社會醫(yī)療保險制度需服從我國社會醫(yī)療保險制度的總體框架；另一方面，廣闊的地域，眾多的民族，多元的文化造就了新疆社會醫(yī)療保險制度的多樣性和特殊性。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，新疆社會醫(yī)療保險制度已趨于完善，但仍面臨著諸多問題，制約著其進(jìn)一步發(fā)展。
一、相關(guān)數(shù)據(jù)收集和整理
新疆地區(qū)的醫(yī)療保險在近幾年發(fā)展迅速，由其近年的各項與保險行業(yè)有關(guān)的宏觀經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)就可窺其端倪。由于2014年有關(guān)保險行業(yè)的數(shù)據(jù)尚未在國家統(tǒng)計局網(wǎng)上錄入，筆者只能在保險行業(yè)有關(guān)網(wǎng)站上查到2014年的保險深度等數(shù)據(jù)，基本數(shù)據(jù)的整理則是著眼于2013年。
2013年新疆地區(qū)生產(chǎn)總值是8443.84億元，而在2013年第三產(chǎn)業(yè)的增加值達(dá)到3434.13億元，可見新疆省第三產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，業(yè)績迅猛突進(jìn)。而具體到與社會保障有關(guān)的數(shù)據(jù)時筆者收集到：新疆城鎮(zhèn)醫(yī)療基本醫(yī)療保險基金收入為1845582萬元，即大致為184.56億元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入為1706633萬元，即大致為170.67億元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收入為138949萬元，即大致為13.9億元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療本年度籌資總額為40.99億元。以上數(shù)據(jù)為與醫(yī)療保險收入相關(guān)的重要數(shù)據(jù)。
另一方面，于國家統(tǒng)計局網(wǎng)站上錄入的與參保人數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)大致如下：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為877.1萬人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為488萬人，城鎮(zhèn)在崗職工基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為353.7萬人，城鎮(zhèn)退休人員基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為134.3萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為389.1萬人?？梢娦陆t(yī)療保險覆蓋面在2013年已經(jīng)比較廣了。
在2014年，新疆保險深度位列全國第六，達(dá)到了3.43%，位于新疆之上的分別是北京：5.44%，上海：4.19%，四川：3.72%，山西：3.65%，廣東3.45%。而在2014年，新疆保險密度則排在全國第十：1360.96元每人?？梢姡陆谋ｋU水平處于全國的中上水平。
二、新疆社會醫(yī)療保險的特點
新疆社會醫(yī)療保險的特點與新疆的地理和社會特點密不可分，因此在分析新疆社會醫(yī)療保險的特點前，我們先看看新疆的地域、民族和社會經(jīng)濟(jì)特點。
新疆是中國五個少數(shù)民族自治區(qū)之一，也是中國陸地面積最大的省級行政區(qū)，面積166萬平方公里，占中國國土總面積六分之一。新疆地處亞歐大陸腹地，陸地邊境線5600多公里，周邊與俄羅斯、哈薩克斯坦、吉爾吉斯斯坦、塔吉克斯坦、巴基斯坦、蒙古、印度、阿富汗八國接壤，在歷史上是古絲綢之路的重要通道，現(xiàn)在是第二座“亞歐大陸橋”的必經(jīng)之地，戰(zhàn)略位置十分重要。新疆現(xiàn)有47個民族成分，主要居住有維吾爾、漢、哈薩克、回、蒙古、柯爾克孜、錫伯、塔吉克、烏茲別克、滿、達(dá)斡爾、塔塔爾、俄羅斯等民族。
新疆山脈與盆地相間排列、盆地與高山環(huán)抱，喻稱“三山夾二盆”。北部阿爾泰山，南部為昆侖山系；天山橫亙于新疆中部，把新疆分為南北兩半，南部是塔里木盆地，北部是準(zhǔn)噶爾盆地。習(xí)慣上稱天山以南為南疆，天山以北為北疆，把哈密、吐魯番盆地稱為東疆。
2014年，新疆實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）9264.10億元，按可比價計算，比上年增長10.0%，增速比上年回落1.0個百分點，比全國平均水平高2.6個百分點，增速居全國第4位，西部第4位，西北第1位。全年地方財政收入合計1710.56億元。其中，公共財政預(yù)算收入1282.65億元。全年公共財政預(yù)算支出達(dá)3322.74億元。出于對地理、政治、安全等因素的考量，在很長一段時間內(nèi)，新疆的發(fā)展呈現(xiàn)“重北輕南”的格局，北疆的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平明顯超過南疆。2014年南疆各地州的生產(chǎn)總值為2672.72億元，北疆各地州的生產(chǎn)總值為6591.38億元，北疆的GDP約為南疆的2.5倍。2011年5月5日，新疆統(tǒng)計局公布了第六次全國人口普查新疆人口普查數(shù)據(jù)，全區(qū)常住人口為21813334人。南疆占48%，北疆占38%，東疆占14%。由此可見，北疆的人均GDP要明顯超過南疆。
北疆的工業(yè)體系建設(shè)要明顯好于南疆。新疆的工業(yè)主要集中在北疆的烏魯木齊、石河子、奎屯、克拉瑪依一帶，其工業(yè)總產(chǎn)值約占全疆工業(yè)總產(chǎn)值的60%。新疆具有現(xiàn)代工業(yè)化性質(zhì)的第一批企業(yè)基本上都集中在以烏魯木齊為中心的北疆地區(qū)，北疆已逐步建立起紡織、食品、電力、煤炭、石油化工、機(jī)械制造等一體的完備工業(yè)體系。由于工業(yè)發(fā)展的差異，北疆的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)人口總數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多與南疆，這會給南北疆的社會醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)造成重要影響。
基于新疆的地域結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)、民族分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等特點，我們總結(jié)了新疆社會醫(yī)療保險主要有以下特點：
1、各地州市繳費比例，保險待遇等差異較大
由于新疆地域廣闊，且發(fā)展不均衡，導(dǎo)致各地州的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大。這也導(dǎo)致了各地州醫(yī)療保險的籌資水平和提供的待遇水平有較大的差異。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為例，用人單位的繳費率從6%到10%不等，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的北疆地區(qū)普遍高于較落后的南疆地區(qū)。
保險待遇方面差異同樣很大。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為例，2014年烏魯木齊市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險報銷起付線為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院80元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；報銷比例為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院90%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為9萬元?；踞t(yī)療保險報銷以后，參保居民個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1.5萬元以上（含1.5萬元）的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償。個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在5萬元以下（含5萬元）部分按50%予以補(bǔ)助；5萬元~10萬元（含10萬元）按55%；10萬元~20萬元（含20萬元）按60%；20萬元以上部分按65%，不設(shè)最高支付限額。2014年1月1日起，烏魯木齊參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員不需要再為大病保險繳費，將自動享受大病保險待遇。
對比烏魯木齊，喀什地區(qū)的水平就有了明顯的下降。2014年喀什地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險報銷起付線為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，縣、市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，地區(qū)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；報銷比例分別為90%，80%，65%和60%。參保人員自然年度內(nèi)可從統(tǒng)籌基金中支付門診醫(yī)療費30元（限喀什地區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用），醫(yī)療保險年度內(nèi)最高封頂標(biāo)準(zhǔn)為25000元。烏魯木齊對比喀什，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線都高出幾乎50%，年度最高報銷額更是喀什地區(qū)的3倍多，喀什地區(qū)也沒有完善的大病醫(yī)保制度。這顯示出兩地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的巨大差異。對比全國其他省份，很難找到在同一省份中的兩地的醫(yī)療保險待遇有如此大的差異，這也是由新疆廣大的地域和地區(qū)發(fā)展不平衡造成的。
2、各地州市納入基本醫(yī)療保險范圍的病種和療法不同
由于新疆民族眾多、地域廣闊，不同地方、民族之間常見多發(fā)的疾病不同，各民族也對一些疾病有自己的特色療法，因此各地州會把不同的病種和治療方式納入到基本醫(yī)療保險范圍。2014年7月，巴音郭楞蒙古族自治州將帕雪雅療法等18項維吾爾醫(yī)診療項目納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍，屬甲類診療范圍，參保人員在疆內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，符合自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)范圍的，按100%比例予以報銷。2014年，吐魯番市政府將地區(qū)慢性病病種增加至14種，14種慢性病病種具體有：1、2型糖尿病及并發(fā)癥(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病發(fā)癥之一)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)；腦出血(后遺癥)，腦梗塞恢復(fù)期;慢性病的活動性肝炎；冠心病;肺源性心臟病(出現(xiàn)右心衰者)；高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)；惡性腫瘤門診放療、化療;尿毒癥門診透析及組織器官移植出院后，使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑；慢性支氣管炎；癲癇;帕金森式綜合癥；慢性腎炎。
3、各地州市醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)不同
正如前文所述，新疆主要的工業(yè)企業(yè)集中在北疆地區(qū)。北疆地區(qū)的城鎮(zhèn)化率普遍較高，企業(yè)較多，城鎮(zhèn)人口占較大比重，因此人口中參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的較多。對于相對落后的南疆，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)以農(nóng)業(yè)為主，農(nóng)牧民較多，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口較多。
4、多種付費方式相結(jié)合
2015年7月新疆維吾爾自治區(qū)人社廳和自治區(qū)財政廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)問題的通知》。該通知要求各地要依據(jù)醫(yī)療保險基金總額控制指標(biāo)，綜合考量定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，重點向單病種支付和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。2015年繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)保支付方式改革，要覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最為值得一提的是，2015年新疆將推行總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費的復(fù)合式付費方式改革。
（1）人頭付費。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費。按人頭付費是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象的人數(shù)和每一人的償付定額標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先支付一筆固定費用?！锻ㄖ芬蟾鞯貐^(qū)要加強(qiáng)在基金預(yù)算管理下的付費總額控制，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合居民門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和職工門診統(tǒng)籌開展按病種付費。對于居民醫(yī)保，將建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，并鼓勵常見病、多發(fā)病到基層就診。
（2）病種付費。住院及職工門診統(tǒng)籌要逐步實行按病種支付?！锻ㄖ芬?，住院及職工門診統(tǒng)籌將逐步實行按病種支付，優(yōu)先選擇的病種主要為并發(fā)癥、合并癥少，診斷和治療技術(shù)成熟，質(zhì)量可以控制并且費用較為穩(wěn)定的常見多發(fā)病。同時要兼顧弱勢群體的疾病，如先天性心臟病、兒童白血病等。具體病癥要根據(jù)各地實際情況，組織專家論證后確定。生育保險住院分娩，采取按病種支付的方式或總額控制下的按平均定額支付方式由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
從2010年開始，烏魯木齊已經(jīng)開始嘗試對住院治療腰椎間盤突出癥、急性闌尾炎、老年性白內(nèi)障等14個病種，執(zhí)行單病種限額結(jié)算。超過限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。但目前尚未有按人頭付費的案例。
三、新疆社會醫(yī)療保險存在的問題
新疆由于地處西北偏遠(yuǎn)地區(qū)，且地域廣大，總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。其社會醫(yī)療保險發(fā)展相比東部發(fā)達(dá)地區(qū)較為緩慢，目前仍存在較多問題，主要有以下幾個方面：
1、保險范圍較窄，社會化程度偏低
由于目前的醫(yī)保制度統(tǒng)籌水平較低，制度不統(tǒng)一，使得新疆地區(qū)公民享受的醫(yī)療保險待遇有較大差異，不公平現(xiàn)象較為明顯。各地州之間沒有高度統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度較為低下，既影響醫(yī)療保障制度的落實，又會使得有限的醫(yī)療資源不能合理充分利用。
2、南北疆保險水平差異大
首先，北疆地區(qū)雖然醫(yī)療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。一些私營、民營、三資企業(yè)、個體工商戶等城鎮(zhèn)居民沒有參加社會醫(yī)療保險，部分享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工的直系親屬并沒有被納入醫(yī)療保險的保障范圍。
其次，對于那些處在困難期企業(yè)的職工，和那些沒有固定工作的人而言，參加醫(yī)保的障礙較高。城鎮(zhèn)居民參保率不高，削弱基本醫(yī)療保險基金的累積性和風(fēng)險的分散性，醫(yī)?；鹗罩毫^大。
最后，在南疆地區(qū)，一方面由于醫(yī)療資源缺乏，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正規(guī)且水平低，很多醫(yī)療支出很難進(jìn)入全疆醫(yī)療保障體系。另外，南疆穆斯林同胞居多，認(rèn)為國家提供的醫(yī)療保障是沒有經(jīng)過勞動得到的“不義之財”，很多人對醫(yī)療保險持抵制態(tài)度。
3、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制不全，道德風(fēng)險時有發(fā)生
醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供方，如醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療保險藥店的行為缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致小病大治、亂開醫(yī)藥費等醫(yī)療資源過度消費的情況時有發(fā)生。此外，有些參保人使用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些造成了醫(yī)?；鹗罩毫υ龃螅翱床‰y、看病貴”的現(xiàn)象時有發(fā)生。
4、人口老齡化形勢嚴(yán)峻
人口老齡化是我國目前面臨的主要威脅之一。對于社會醫(yī)療保險，人口老齡化的威脅主要在于越來越多的退休員工導(dǎo)致繳費人數(shù)減少，同時隨著年齡增長，各種疾病的發(fā)病率提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求增長，醫(yī)?；鹜钢У目赡苄约哟蟆?013年新疆城鎮(zhèn)在崗職工基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為353.7萬人，城鎮(zhèn)退休人員基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)為134.3萬人，在崗職工與退休職工的比例約為2.63：1。應(yīng)該說新疆的人口老齡化程度在全國來看還算不上最嚴(yán)重的程度，中東部有些省份在崗職工與退休員工的比例甚至接近1：1，但在我國人口老齡化的大趨勢下，新疆的人口老齡化形式會越發(fā)嚴(yán)峻。并且目前新疆社會醫(yī)療保險的參保率仍然較低，2013年新疆的總參保人數(shù)約占總?cè)丝诘?7%，低于全國90%多的平均水平。老年人的醫(yī)療和護(hù)理問題隨著人口老齡化的加劇而逐漸嚴(yán)重,以個人、家庭為主的長期醫(yī)療撫養(yǎng)模式需要一定的社會組織輔助設(shè)施和相應(yīng)的家庭結(jié)構(gòu)，但老齡化和少子化使得家庭養(yǎng)老模式在未來舉步維艱，因此需要借助社會醫(yī)療保險來解決老人的就醫(yī)和護(hù)理問題。但新疆的社會醫(yī)療保險參保率較低，目前憑借社會醫(yī)療保險在解決老人健康護(hù)理問題中起到重要作用還不太現(xiàn)實。
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【作者簡介】
孟志豪（1995.4-）男，河南省開封市人，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院學(xué)生。
（責(zé)任編輯 馬穎超）
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